Nom, prénom et date de naissance de l’enfant (ou des enfants) :
Tuteur légal 1 :
Nom et prénom :
Adresse :
Téléphone :
E-mail :
Tuteur légal 2 (si applicable) :
Nom et prénom :
Adresse :
Téléphone :
E-mail :
Je, soussigné(e), tuteur 1 du ou des enfants mentionnés ci-dessus,
autorise la réalisation d’équilibrages énergétiques par Tom Perret - T’Om8.
J’ai été informé(e) que cette pratique est complémentaire et ne remplace pas un suivi médical ou psychologique. Elle vise uniquement à favoriser le bien-être (relaxation, gestion du stress, accompagnement émotionnel, etc.), sans diagnostic ni prescription médicale. Cette autorisation est valable pour toutes les demandes d’équilibrages énergétiques pour mon/mes enfant(s) jusqu’à la majorité, sauf révocation écrite de ma part.
J'ai pris connaissance et j’accepte la politique de confidentialité du site tom8.fr.
Tuteur légal 2 (si applicable) :
Je, soussigné(e), tuteur légal 2 du ou des enfants mentionnés ci-dessus,
autorise également la réalisation d’équilibrages énergétiques par Tom Perret – T’Om8 et confirme avoir lu et approuvé ce qui est mentionné ci-dessus.
Date : / /
Signature du tuteur légal 1
(Ajouté la mention "Je jure sur l'honneur être le tuteur légal unique" si applicable).
Signature du tuteur légal 2 (si applicable)
Autorisation parentale pour des équilibrages énergétiques
Informations sur le praticien :
Tom Perret – T’Om8
Énergéticien – Géobiologue
Site : tom8.fr | E-mail : perret@tom8.fr Tél. : 06 75 50 67 93
Adresse : 1725 route de Bessèges, 30160 Peyremale
Autorisation parentale pour des équilibrages énergétiques
Informations sur le praticien :
Tom Perret – T’Om8
Énergéticien – Géobiologue
Site : tom8.fr | E-mail : perret@tom8.fr Tél. : 06 75 50 67 93
Adresse : 1725 route de Bessèges, 30160 Peyremale
Nom, prénom et date de naissance de l’enfant (ou des enfants) :
Tuteur légal 1 : Tuteur légal 2 (si applicable) :
Nom et prénom : Nom et prénom :
Adresse : Adresse :
Téléphone : Téléphone :
E-mail : E-mail :
Je, soussigné(e), tuteur du ou des enfants mentionnés ci-dessus,
autorise la réalisation d’équilibrages énergétiques par Tom Perret - T’Om8.
J’ai été informé(e) que cette pratique est complémentaire et ne remplace pas un suivi médical ou psychologique. Elle vise uniquement à favoriser le bien-être (relaxation, gestion du stress, accompagnement émotionnel, etc.), sans diagnostic ni prescription médicale. Cette autorisation est valable pour toutes les demandes d’équilibrages énergétiques pour mon/mes enfant(s) jusqu’à leur majorité, sauf révocation écrite de ma part.
J'ai pris connaissance et j’accepte la politique de confidentialité du site tom8.fr.
Tuteur légal 2 (si applicable) :
Je, soussigné(e), tuteur légal 2 du ou des enfants mentionnés ci-dessus,
autorise également la réalisation d’équilibrages énergétiques par Tom Perret – T’Om8 et confirme avoir lu et approuvé ce qui est mentionné ci-dessus.
Date : / /
Signature du tuteur légal 1 (Ajoutez la mention "Je jure sur l'honneur être le tuteur légal unique" si applicable) :
Signature du tuteur légal 2 (si applicable) :
Modèles à suivre pour votre autorisation parentale :
Je fournis le modèle des mentions légales minimales à respecter, mais évidemment, vous pouvez rajouter ce que vous souhaitez.
Envoyez‑le-moi complété à la main à l’adresse :
Tom Perret, 1725 route de Bessèges, 30160 Peyremale.
Vous pouvez me l'envoyer par la poste :
Recopiez le modèle ci-dessus. Ou
Ou vous pouvez me l’envoyer par mail avec une signature électronique avancé :
- Il faut télécharger et remplir le document ci-dessous.
- Le convertir au format PDF.
- Et utiliser un outil de signature avec un niveau de certification au moins «avancé» ou, au mieux, «qualifié».
J’utilise, par exemple, la version gratuite du site Lex.community, car c’est facile et rapide (5 min) et les signatures «avancées» et «qualifiées» sont gratuites.
Merci de joindre également les dossiers de preuve des signatures.
À la réception de votre autorisation, et si les 2 conditions sont bien remplies, je ferai les 10 équilibrages à distance et je le confirmerai par mail.
tom8.fr Copyright © 2023-2025.
Mes prestations se complètent bien avec vos pratiques évolutives pour les corps et l'esprit,
"seul" en "autodidacte" ou en équipe avec celles et ceux qui vous correspondent.
Mes services de bien-être ne se substituent en aucun cas à un traitement médical.
ET À L'ÉCOUTE DE VOTRE VÉRITÉ.
Sans excès.
